案例介绍【不典型甲状腺激素结果，原因何在？】

案例经过：

接受靶向治疗的乳腺癌患者查门诊查甲状腺激素，临床医生认为TSH升高程度与亚甲减临床表现不符（图1）。

图1 患者甲状腺激素检测结果

案例分析：

TSH增高常见于原发性甲状腺功能减退、伴有甲状腺功能低下的桥本病、亚急性甲状腺炎恢复期。任何影响甲状腺或下丘脑-垂体-甲状腺（HPT）轴功能的因素均可引起甲状腺激素的变化，其中药源性甲状腺疾病在临床常见，其主要药物有：

1.精神科药物可导致甲状腺功能异常，且甲减较甲亢更常见。非三环类抗抑郁药通过抑制T4及T3造成甲减，但不一定伴随TSH水平的变化；吩噻嗪类、氟哌啶醇等抗精神病药可升高TSH导致甲减；心境稳定剂锂盐既可抑制甲状腺激素分泌，导致甲减；长期使用又可产生甲状腺细胞毒性，导致甲亢。

2.酪氨酸激酶抑制剂（TKI）：通过阻断与ATP的结合抑制激酶的活性，用于多种肿瘤的靶向治疗。TKI可损伤甲状腺及影响甲状腺激素代谢酶活性，引起甲状腺功能减退和甲状腺毒症。常用TKI包括索拉非尼、舒尼替尼、阿西替尼、伊马替尼、尼罗替尼和达沙替尼。

3.免疫检查点抑制剂：19%的癌症患者接受免疫检查点抑制剂治疗后出现甲状腺功能障碍，其机制主要是免疫细胞过度活化导致甲状腺自身免疫损伤。目前常用的免疫检查点抑制剂有帕博利珠单抗(Keytruda)、纳武利尤单抗(Opdivo)、伊匹木单抗(Yervoy)等。

4.其他：干扰素α诱发甲状腺疾病中，甲减比甲亢更常发生；利福平影响甲状腺激素的代谢，增加甲状腺激素的代谢率和清除率，直至引发原发性甲状腺功能减退症；长期使用糖皮质激素(如氢化可的松)治疗则会降低TSH水平。

此外，临床医生根据患者临床表现及经验认为TSH升高程度与FT3，FT4不匹配，但目前没有关于TSH-FT3/FT4负反馈激素水平关联度的报道，通过对本院259例甲减/亚甲减患者结果统计分析发现以下规律：

①TSH≥100mIU/L占1.9%，属于少见；

②当4.78≤TSH≤7.8时，FT3/TSH约为1~0.5；7.8≤TSH≤17.75时，FT3/TSH约为0.5~0.2；TSH≥17.75时，FT3/TSH≤0.2。

③当4.78≤TSH≤14.66时，FT4/TSH约为4~1；TSH≥14.66时FT4/TSH≤1。

揭秘：

检验科复查结果无误，通过沟通得知，该患者正使用多靶点酪氨酸激酶抑制剂“安罗替尼”治疗乳腺癌，最新研究表明安罗替尼对放射性碘难治性分化型甲状腺癌客观缓解率（ORR）高达59.2%。该药物的不良反应之一是导致甲状腺功能减退，因此患者TSH的异常升高可能与该药的药理作用相关。在调整用药剂量2周后复查，甲状腺功能有所恢复（图2）。

图2 患者安罗替尼减量后甲状腺激素结果

案例说明:

不符合常理的甲功结果出现，需要提前做好分析工作。TSH和甲状腺激素存在一定的相关性，如同肾功能指标尿素和肌酐的关系。该患者的结果明显不符合常理变化，甲状腺激素轻度降低，而TSH极度升高，这种结果在实际临床工作中比较罕见。遇见这种结果时，检验人应该有浓厚的兴趣，积极主动去寻找异常结果的背后故事，说不定就发现了罕见的病例，写成文章，一方面有了科研业绩，另一方面让临床和检验人增长见识，下次遇见，就提供了一个思考的方向。当然，对于这种TSH异常升高，还需要从方法学方面去考虑，特别注意有无巨TSH存在的可能。

检验与临床主观诊断不符的原因

在检验医学上，临床医生是学生，只针对病情作出分析，而检验医师才是老师，他们可以对出现质疑结果进行检验的分析前、分析中、分析后的综合分析。检验工作除了做好检验分析中和分析后的控制外,更应该要求和带领全院及全科室工作人员重视分析前的质量控制,要不我们即使在分析中和分析后做的再好也是白费，做出的结果自然也很难保证。

检验结果与临床主观判断不符的原因主要如下：

（1）临床医生的主观判断对检验结果的理解较为肤浅，仍停留在对案头上的“检验结果的临床意义”的翻读，他们考虑的是疾病的诊断与治疗，可能事先会假想出有利于他们判断的结果，因此，真实的检验结果与主观判断不吻合也不足奇怪，问题是某项检验结果对某病的实用价值？某病的诊断与治疗能找到多少有价值的检验结果？临床医生经常凭着自己的经验来对病人病情进行主观判断，检验结果如果不能与自己的判断一致时，就会怀疑检验科的检查是否准确。而临床医生在检验结果与自己的判断不一致时，要放弃自己的主观判断，而应多考虑考虑其他方面的原因。用一个实例来证明，一个同学的父亲突然胸腔积水，抽了几次，还依然很多。通过X片，CT扫描之后，临床医生怀疑是肺结核的可能比较大。就检验抗酸杆菌，连续检查好几次都没有。可是临床医生还是按结核来治，结果没有治好，胸腔积水还是很多。最后到上海某医院才发现是纵隔淋巴瘤。通过这件事，感觉临床医生有时不谦虚，自以为是，至少在证据不足之时应该多怀疑一下自己的诊断。

（2）病人的准备有没有充分。有些检验结果与病情是否相符与病人检验的生理状态有关。也就是病人是什么状态下如何取标本的一定要交待清楚。这种交待最好是医生来说，如果医生不知道可以问检验科。譬如有一个年轻的女孩早晨没吃早饭查出血糖很高，问她她说早晨没吃饭。空腹血糖高是不正常的，也没有糖尿病史。后来了解她喝了一瓶可乐，虽然没有吃东西。所以病人的准备很重要。24小时蛋白尿，是否是病人真的收集了24小时尿。另外有没有加防腐剂？蛋白可能已经分解了，影响了结果。

（3）检验科的疏忽。质量控制真的很重要。比如查血钾，如果血清标本不及时分离，结果肯定不会准，上午分离和下午分离肯定结果不一样，红细胞里的钾一定会释放到血清里，导致高血钾。质量控制是需要每一个环节都要做好的，并不是简单的仪器没有问题就行了的。此外，检验科工作人员，心态不一样。有些人检验一丝不苟，有些人马马虎虎。有些人为了一份稳定的职业而认真，有些人因为已有一份工作可以随意，马马虎虎。所以检验科有时也的确存在失误。

结语

临床检验是为临床诊疗服务，由于检验方法局限、患者个体差异、多病种并发，药物干扰等多种因素影响，检验结果往往不以典型模式呈现。在遇到临床质疑时，我们首先要保证该标本检测结果无误，然后再积极与临床和患者沟通，共同查找检验结果异常的原因。

当临床对结果有疑惑时，检验人应主动寻找原因，帮助临床解决实际问题，而不是只回答质控在控，样本复查结果一致等。只有通过去分析结果，解决临床的实际问题，发挥检验人的知识价值，在帮助患者和临床中，真正体现检验人的价值，才能从根本上改变检验的现状，提升检验的地位，而不是仅仅给出一个检验结果。

检验结果与临床主观诊断不符，该怎么做？