BNP/NT-proBNP的临床应用介绍

BNP和NTproBNP是临床应用广泛的心脏功能生物标志物。BNP/NTproBNP 是心衰诊断与鉴别诊断的首选生物标志物，可以帮助临床医生管理心衰患者，既能用于心衰一级与二级预防，又可评估心衰患者的病情严重程度及预后。BNP/NTproBNP还可用于肺动脉高压、肺栓塞、冠心病及慢性肾病等患者的预后评估，亦用于非心脏手术患者术前及肿瘤患者化疗前的心血管风险评估。此外，BNP/NTproBNP还可用于心血管疾病的一级预防。近日，我国发布《B型利钠肽及N末端B型利钠肽前体实验室检测与临床应用中国专家共识》，就BNP/NTproBNP的临床应用进行了推荐。

心竭标志物

1心衰标志物分类

目前研究的心衰生物标志物范围不断扩大，按不同病理生理学机制可分为以下几类：①心肌细胞牵拉：BNP/NT-proBNP、心房利钠肽(ANP)；②心肌细胞损伤：肌钙蛋白(cTn)，特别是高敏肌钙蛋白；③神经内分泌系统激活：儿茶酚胺类物质、肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮等；④细胞外基质重构、纤维化：基质金属蛋白酶(MMPs)、半乳糖凝集素-3(Galectin-3)、可溶性ST2等；⑤炎症：高敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)等。

2心衰标志物介绍

钠尿肽是反映心肌容量负荷最经典的标志物，反映室壁压力变化情况。心利钠肽家族中的BNP和NT-proBNP是目前在心衰诊疗中应用最广泛的生物标志物，有助于急慢性心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层、疗效监测及预后评估，还有助于发现早期心衰患者、筛查心衰高危人群。

深入研究这些标志物有助于阐明心衰的发病机制，更好地治疗心衰，改善心衰预后。

胞受到压力/牵拉刺激，即心室容积扩张、压力负荷增加时，首先形成一个含134个氨基酸的B型利钠肽原前体(pre-proBNP)，随后蛋白酶切掉N端26个氨基酸的信号肽变成含有108个氨基酸的B型利钠肽原(proBNP)，后者在内切酶作用下等摩尔地裂解为一个N端含有76个氨基酸的NT-proBNP，和一个环状结构含有32个氨基酸的BNP。两者主要由心室肌产生并分泌入血，心室肌无存储BNP/NT-proBNP的功能，心房肌也可产生一定量的BNP/NT-proBNP。由于BNP/NT-proBNP生物半衰期不同、分子大小不同、代谢产物不同、肾脏清除状态不同、稳定性不同及个体内、个体间变异等原因，两者变化不一致，两者摩尔血浆比不是1：1，两者结果不能直接比较。

心力衰竭诊疗应用

2018中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐利钠肽检测用于心衰筛查（Ⅱa，B）、诊断和鉴别诊断（Ⅰ，A）、病情严重程度及预后评估（Ⅰ，A）。而全面准确的诊断是心衰患者有效治疗的前提和基础。心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。慢性心衰诊断流程见下图。

1用于心衰A期和B期人群的早期筛查

BNP/NTproBNP既是心室功能障碍的筛查指标，也是新发心衰的独立预测因子。心衰A期和B期患者通过筛查BNP/NTproBNP，并进行相应干预（BNP>35 ng/L或NTproBNP>125ng/L），即改变危险因素、干预生活方式（A期），并在此基础上治疗结构性心脏病（B期），可预防或延缓心衰的发生。

2用于心衰诊断和鉴别诊断

对于有症状、怀疑心衰的患者，推荐将BNP/NTproBNP作为心衰诊断的初筛检查。在急性呼吸困难中，约有20%患者的BNP/NTproBNP水平处于灰区，其中约50%患者患有急性心衰。因此，当BNP/NTproBNP水平处于灰区时，需给予额外的关注，但亦需考虑引起BNP/NTproBNP水平升高的其他原因。此外，当心衰患者合并心衰病史、颈静脉怒张及存在利尿剂使用史等临床特征时，BNP/NTproBNP检测值多处于灰区。需注意，高达20% HFpEF患者的BNP/NTproBNP水平在诊断界值以下，尤其是肥胖患者。

3用于心衰治疗监测和预后评估

监测心衰患者BNP/NTproBNP水平，可了解患者是否得到足够的去充血治疗。临床评估已无水钠潴留的患者，出院前应常规检测BNP/NTproBNP水平。

4BNP/NTproBNP随访监测频率

心衰住院患者出院后2~3个月内死亡率和再住院率高达15%和30%，通常将出院后这一早期心血管事件高发时段称为心衰易损期。因此，对于新出院的心衰患者应适当增加BNP/NTproBNP随访监测频率。

其他疾病

1用于肺栓塞预后评估

在急性肺栓塞患者中，BNP/NTproBNP水平能够有效反映右心功能不全和血流动力学改变的严重程度，具有极高的阴性预测值。

2用于肺动脉高压预后评估

在众多生物学标记物中，目前仅推荐BNP/NTproBNP作为肺动脉高压的预后评估指标。

3用于冠心病预后评估

BNP/NTproBNP是冠心病（稳定性冠心病、急性冠脉综合征、心肌梗死）预后评估生物标志物。

4用于慢性肾脏病（CKD）预后评估

BNP/NTproBNP可作为CKD预后评估生物标志物。

5用于脑血管病危险分层及预后评估

BNP/NTproBNP是心源性卒中风险评估生物标志物，且需对BNP>100 ng/L 或NTproBNP>400 ng/L的心源性卒中高危患者进行房颤筛查。

6用于恶性肿瘤患者心血管风险评估

BNP/NTproBNP是肿瘤患者接受心脏毒性抗癌药物治疗前心血管风险评估生物标志物，亦是治疗中和治疗后药物心脏毒性监测生物标志物。

7用于非心脏手术术前风险分层

≥65岁患者或45~64岁合并心血管疾病患者，非心脏手术术前应检测BNP/NTproBNP进行术前风险评估。此外，BNP/NTproBNP也被越来越多地应用于其他疾病，包括先天性心脏病、瓣膜性心脏病和心律失常等。

心血管疾病一级预防

BNP/NTproBNP可用于包括冠心病、卒中和心衰在内的心血管疾病一级预防。此外，BNP/NTproBNP用于心衰A期和B期人群的早期筛查，亦是心血管疾病一级预防的一部分。由于BNP/NTproBNP用于心血管疾病一级预防的界值较低，这对BNP/NTproBNP低值检测质量提出了更高的要求。因此，BNP/NTproBNP低值的高质量检测是其用于心血管疾病一级预防的基础。